소아천식의 진단, 관리, 치료, 예방에 관한 가이드라인 GINA 2016 업데이트

천식에 관한 권위 있는 세계기구인 세계천식기구(GINA)에서 발표한 2016 천식 관리와 예방 가이드라인 내용중, 소아천식 파트를 정리해보았습니다.

(여기서 소아 파트란 5세 이하 아동의 내용이 해당됩니다)

참고로 GINA에서 밝히는 근거등급은 다음과 같습니다.

소아 천식의 진단

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5세 이하 아동의 경우, 특히 만 2세까지는 천식이 아닌데도 쌕쌕거림이나 기침과 같은 증상이 종종 나타나기 때문에 천식을 진단하기가 쉽지 않습니다.

때문에 상기도감염 증상 패턴에 기초하여 천식 가능성 여부를 고려해보는 접근이 필요합니다.

도식^[각주:1]의 내용과 같이, 

• 기침이나 쌕쌕거림, 거친 숨소리가 10일 이상 지속되는지,
• 그런 증상이 일 년에 3회 이상인지, 혹은 야간 증상악화가 동반되는지,
• 평상시에(놀때나 웃을 때) 기침이나 쌕쌕거림, 거친 숨소리가 나타나는지,
• 아토피피부염이 있는지, 혹은 천식 가족력이 있는지

등의 내용을 바탕으로 환아의 천식 여부를 의심해볼 수 있습니다.

◎ 5세 이하 아동에서 천식을 암시하는 특징^[각주:2]

증상	천식을 암시하는 특징
기침	밤에 심해짐 혹은 쌕쌕거림과 호흡곤란을 동반하는 반복적 혹은 지속적인 가래없는 기침  명백한 호흡기 감염이 없는데 운동, 웃음, 울음, 담배연기로 유발되는 기침
쌕쌕거림	반복적인 쌕쌕거림 (수면중 혹은 활동, 웃음, 울음, 담배연기, 공기오염물질로 유발되는 것을 포함)
숨쉬기 힘들어함  혹은 짧은 호흡	운동, 웃음, 울음 등으로 유발됨
활동 감소	뛰지 않음, 다른 아이들과 같은 강도로 놀거나 웃지 않음, 걷는데 일찍 피곤해 함 (안아달라고 함)
과거력 혹은 가족력	다른 알레르기 질환 (아토피피부염 혹은 알레르기비염)  일촌 친인척 내에 천식
저용량 ICS와 필요시 사용하는 SABA에 대한 반응	2-3개월의 조절치료동안 증상개선이 있고, 치료를 중단했을 때 심해짐

이와 같이, 어린 소아의 천식 진단은 주로 면밀한 임상적 평가와 증상패턴에 의지하여 이루어지게 됩니다.

성인과 같이 천식 검사를 통해 천식유무를 진단할 수 있는 나이는 최소 5~6세가 지나야 가능합니다.

◎ 각 나이대에 가능한 검사^[각주:3]

0~2세 : 혈액검사(총 IgE, 특이 IgE 등)

2~3세 : 혈액검사, 피부시험

4~5세 : 혈액검사, 피부시험, 최대호기속도

6세이후 : 혈액검사, 피부시험, 최대호기속도, 폐활량측정, 기관지유발시험(성인과 동일)

◎ 다음 중 해당 증상이 있다면 다른 진단의 가능성이 있고 전문가에 의한 추가적 진찰이 필요합니다.

• 성장저하
• 신생아기 혹은 매우 이른 증상시작 (특히 성장저하와 동반되는 경우)
• 호흡기 증상과 동반되는 구토
• 지속적인 쌕쌕거림
• 천식 조절 약물에 반응하지 않음
• 바이러스성상기도감염과 같은, 일반적 유발원인과 관계없이 나타나는 증상
• Focal lung 혹은 심혈관계 sign, 혹은 곤봉지
• 바이러스성 질환의 정황을 벗어나는 저산소증

◎ 5세 이하 아동의 천식에 있어 흔한 감별진단^[각주:4]

상태		일반적 특징
반복적인 바이러스성  호흡기 감염		주로 기침 콧물 코막힘이 10일 이하 지속; 쌕쌕거림은 보통 경미; 감염기가 지나면 무증상
위식도 역류		먹을 때 기침; 반복적인 흉부 감염; 특히 많이 먹은 이후 잘 토함; 천식 약물에 잘 반응하지 않음
외부 물질 흡인		갑작스런 심한 기침과(혹은) 먹거나 놀 때 협착음; 반복적인 흉부 감염과 기침; focal lung sign
후두연화증 혹은   기관지연화증		울거나 먹을 때 혹은 상부호흡기감염 시 소리나는 숨소리; 거친 기침; 흡기나 호기시 움츠림; 증상이 출생시부터 있을 수 있음; 천식 치료에 잘 반응하지 않음
결핵		지속적인 소리나는 호흡과 기침; 일반 항생제에 반응하지 않는 열; 림프절 비대; 기관지확장제나 흡입스테로이드제에 잘 반응하지 않음; 결핵환자와 접촉
선천 심질환		심잡음; 먹을 때 청색증; 성장부진; 빈맥; 빈호흡 혹은 간비대; 천식 약물에 잘 반응하지 않음
낭성섬유증		출생 직후 시작되는 기침; 반복적인 흉부 감염; 성장부진(흡수불량); 풀어지고 기름진 많은 양의 대변
원발성섬모운동이상증		기침과 반복적인 경미한 흉부 감염; 만성 귀 염증과 농성 콧물; 천식 약물에 잘 반응하지 않음; 내장전위증(~50%)
혈관륜		호흡기 종종 지속적으로 소리남; 천식 약물에 잘 반응하지 않음
기관지폐이형성증		조산아; 심한 저체중아; 장기간 필요한 기계환기 혹은 산소보충; 출생시부터 나타나는 호흡곤란
면역결핍		반복적인 발열과 감염 (비호흡기계 포함); 성장부진

소아 천식의 평가와 관리

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소아 천식을 관리하는 목적은 크게 두 가지로 요약됩니다.

• 증상을 잘 관리하여 정상적인 일상 생활 수준을 유지하기 위해
• 향후의 위험을 최소화하기 위해 : 천식 발작 최소화, 폐기능 유지, 정상 폐발달, 약물부작용 최소화

정상적인 일상 생활을 유지하도록 도와주는 것은 아이들에게 있어서 특히 중요한데, 놀이에 참여시키는 것이 사회성과 신체 발달에 중요하기 때문입니다.

천식이 잘 관리되고 있는지의 여부는, 다음과 같은 평가를 통해 이루어집니다.

B. 예후가 불량한 천식의 미래 위험요소들

향후 몇 달 안에 천식 악화에 대한 위험요소 조절되지 않는 천식 증상 작년에 발생한 한번 이상의 심한 천식악화 아이의 일반적 발작 기간의 시작 (특히 가을) 다음에 노출 : 담배 연기; 실내외의 공기오염물질; 실내 알레르겐 (집먼지진드기, 바퀴벌레, 애완동물, 곰팡이), 특히 바이러스 감염과 함께 나타나는. 아동 혹은 가족 내의 심리적 혹은 사회경제적 문제들 조절 약물을 잘 사용하지 않거나, 잘못된 방법으로 흡입기 사용

고정된 기류 제한(fixed airflow limitation)에 대한 위험요소 몇 번의 입원이 필요한 심한 천식증상 모세기관지염 과거력

약물 부작용에 대한 위험요소 전신적 : 경구스테로이드제제의 잦은 복용; 고용량 혹은 강도 높은 흡입스테로이드제 국소적 : 중등도/고용량 혹은 강도 높은 흡입스테로이드제; 부정확한 흡입기 사용; 얼굴마스크를 착용하고 네불라이저나 스페이서로 흡입스테로이드제를 사용할 때 피부나 눈 보호에 실패

또한 장기적인 흡입스테로이드제의 사용이 아동의 키 성장에 악영향을 미친다는 최근의 보고에 따라, 아이의 키는 적어도 일 년에 한 번은 측정하여 기록해야 합니다.

만약 얼굴마스크나 네불라이저를 통해 흡입스테로이드제제를 사용한다면, 코와 입 주변의 피부는 흡입한 이후 즉시 닦아주어 스테로이드성 발진과 같은 국소 부작용을 피해야 합니다.

천식의 약물 치료

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대부분의 소아천식은 약물요법으로 잘 조절됩니다.

일반적으로, 치료는 조절제와 완화제 사용으로 이루어집니다. 흡입기의 종류 선택은 또한 중요한 고려 사항입니다.

◎ 치료의 개요

• 쌕쌕거림이 발생했을 때의 초기 치료는 모두 동일합니다 - 증상이 없어질 때까지 속효성베타작용제(SABA)를 4-6시간 간격으로 하루 한 번 이상 필요한 만큼 사용하는 것입니다.

• 만약 증상양상이 천식 진단을 암시하고, 호흡기 증상이 조절되지 않고(/않거나) 쌕쌕거림이 빈번하게 (예 : 계절 당 3회 이상) 발생한다면, 일상적 조절제 치료가 시작되어야 하고 반응 평가가 이루어져야 합니다 (근거등급 D).

• 일상적 조절제 치료는 덜 빈번하지만 더 심한 증상의 바이러스성 쌕쌕거림이 있는 아동에게도 적용될 수 있습니다 (근거등급 D).

• 만약 천식 가능성이 의심되고, SABA 흡입이 자주 필요하다면 (예 : 6-8주 마다), 일상적 조절제 치료를 통해 현재 증상이 천식으로 인한 것인지 확인해보는 것을 고려해야 합니다 (근거등급 D).

◎ 만약 증상 조절이 잘 되지 않고(/않거나) 3개월의 적절한 조절 치료에도 불구하고 악화가 지속된다면, 치료 단계를 높일 수 있는데 그 전에 다음의 사항들을 확인해야 합니다.

• 증상이 천식으로 인한 것인지 확인하기. 진단이 의심스럽다면 전문가에게 평가를 의뢰
• 흡입기 사용법이 올바른지 확인
• 처방된 용량만큼을 잘 사용하고 있는지 확인
• 알레르겐이나 담배연기 같은 악화 요인에 대해 묻기

< 약물 요법의 단계별 접근 (5세 이하 아동)^[각주:5] >

1단계 : 필요할 때만 속효성베타작용제(SABA) 사용

쌕쌕거림을 경험하는 모든 아이들에겐 증상경감을 위해 흡입용 SABA가 제공되어야 합니다 (근거등급 D). 

다만 모든 아이들에게 효과적이진 않습니다.

경구용 기관지확장제는 흡입용 SABA에 비해 효과가 느리고 높은 부작용 위험성 때문에 권장되지 않습니다 (근거등급 D). 

2단계 : SABA + 조절제 시작

일상적인 저용량 ICS의 매일 사용은 5세 이사 아동의 천식 관리를 위한 초기 치료로 권장됩니다 (근거등급 A). 초기 치료는 천식 조절이 잘 되는지 유효성을 평가하기 위해 최소 3개월은 지속되어야 합니다.

반복적인 바이러스성 쌕쌕거림이 있는 아동에서, 일상적 류코트리엔수용체길항제(LTRA)는 약간의 이득이 나타났지만, 입원 빈도나 경구 스테로이드 복용 횟수, 무증상 기간 수를 줄여주진 못했습니다 (근거등급 A).

3단계 : SABA + 추가적인 조절제 치료

3개월간의 저용량 ICS가 증상 조절에 실패했거나 악화가 지속된다면, ICS 용량을 두 배로 하여 또 다시 3개월 간 반응을 평가해 봅니다 (근거등급 C).

용량을 늘리기 전에, 치료 단계를 높이기 전 확인 사항들을 체크하도록 합니다.

4단계 : 조절 치료를 지속과 전문가 평가 의뢰

만약 두 배 용량의 ICS도 증상조절에 실패한다면, 흡입기 사용법과 약물 순응도를 면밀히 평가해봐야 합니다. 또한, 환경 요인을 조절할 수 있는지 평가해보고, 천식 진단을 재고해봐야 합니다.

만약 증상 조절이 되지 않고(/않거나) 발적이 지속된다면, 또는 치료 부작용이 관찰되거나 의심된다면 전문가 평가를 의뢰해봐야 합니다.

ICS/지속성베타작용제(LABA) 병합흡입은 권장하기엔 소아와 아동에게 있어서 유효성과 안전성에 대한 근거가 부족합니다.

가능한 다른 방법들로는, ICS의 용량을 몇 주간 더 늘려보는 방법, LTRA나 티오필린(theophylline)이나 저용량 경구 스테로이드를 추가하는 방법(몇 주 이내로만 사용가능), 악화가 주된 문제라면 일상적 ICS에 간헐적 ICS를 추 가하는 방법 등이 있습니다 (모두 근거등급 D).

◎ 흡입기 종류 선택

연령	선호되는 방법	대안
만 0-3세	pMDI + 스페이서 + 얼굴마스크	네뷸라이저 + 얼굴마스크
만 4-5세	pMDI + 스페이서 + 마우스피스	pMDI + 스페이서 + 얼굴마스크 or   네뷸라이저 + 마우스피스or얼굴마스크

정량분무식흡입기(pMDI) + 벨브달린 스페이서(±얼굴마스크, 소아 연령에 따라) 사용은 가장 선호되는 흡입기 종류입니다 (근거등급 A).

◎ 흡입기와 스페이서의 적절한 사용법

• 스페이서마다 약물 전달량이 상당히 차이나니, 스페이서를 바꿀 때엔 이 점을 고려해야 합니다.
• 일반적으로 스페이서 1회 사용 시 5-10회 정도의 숨쉬기면 충분합니다.
• 어린 아동은 모든 크기의 스페이서를 사용할 순 있지만, 아주 어린 소아의 경우 350mL 이하의 작은 용량의 스페이서가 적절합니다.
• 일 회의 pMDI 작동은 한 번에 이루어져야 하고, 작동 사이에 흡입기는 흔들어져야 합니다. 흡입 전에 스페이서 안으로 여러번 작동하는 것은 흡입되는 약물의 양을 현저히 감소시킵니다.
• 스페이서 안으로의 pMDI 작동과 흡입 간에 시간차가 생긴다면 흡입되는 약물의 양이 감소될 수 있습니다. 약물을 최대한으로 사용하기 위해선, 흡입기 작동 이후 가능한 한 빨리 흡입을 시작해야 합니다.
• 즉, 아이가 준비가 되고 스페이서가 아이의 입 안에 있을 때만 pMDI를 작동해야 합니다.
• 얼굴마스크를 사용한다면, 아이의 입과 코에 딱 밀착시켜서 약물이 새어나가지 않게 해야 합니다.
• 정전기가 플라스틱 스페이서에 발생할 수 있고, 이것은 약물 입자에 영향을 미쳐 정량의 흡입을 방해할 수 있습니다. 정전기를 예방하는 방법은 스페이서를 계면활성제로 닦고 세척하지 않은 채 건조시킨 후 사용하는 것입니다. 정전기 방지용 스페이서나 금속 재질의 스페이서는 이러한 문제에서 좀 더 자유롭습니다.
• 스페이서 활용법을 잘 배우지 못하는 아이의 경우엔, 대안으로 네뷸라이저를 이용할 수 있습니다. 네뷸라이저를 통해 ICS를 흡입시킨다면, 마우스피스를 사용하여 약물이 눈에 닿지 않게 해야합니다.

◎ 문서화 된 실행계획(action plan)

5세 이하 아동을 포함하여, 모든 천식이 있는 아이들의 가족/양육자에게 천식 실행계획이 제공되어야 합니다 (근거단계 D). 실행계획은 다음의 내용을 포함합니다 :

• 부모 혹은 양육자가 증상 조절이 악화되고 있음을 어떻게 인식할 수 있는지에 대한 설명
• 적용할 수 있는 약물들
• 언제 어떻게 의료적 관리를 받아야 하는지, 이용가능한 응급실의 전화번호를 포함하여. 가정에서 시작할 수 있는 치료의 세부사항들(다음 챕터에 자세히)

소아 천식 악화의 관리

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5세 이하 소아 천식의 발작 혹은 악화는, 증상 조절이 급작스럽게 악화되어 불편함과 건강에 위험을 야기하기에 충분하고, 전신 스테로이드 치료가 필요하거나 의료 전문가에게 방문할 필요가 있는 상태로 정의됩니다.

◎ 천식 악화의 초기 증상

• 쌕쌕거림과 호흡 짧아짐의 급성 혹은 아급성 증가
• 기침, 특히 수면 중 기침의 증가
• 무기력 혹은 운동내구력 저하
• 식사를 포함한 일상 생활의 장애
• 완화제 약물에 대한 반응불량

연구에 따르면 2-5세 아이에서, 주간 기침, 주간 쌕쌕거림이 증가하고 야간 SABA를 사용했을 경우 1일 이후에 천식악화가 발생할 수 있다는 강력한 예측인자였습니다. 이 증상 조합은 70%의 천식 악화를 예측했고, 위양성은 14%로 낮았습니다. 반면, 임박한 천식 악화를 예측할 수 있는 개별 증상은 없었습니다.^[각주:6]

상기도 증상은 천식 악화의 시작 전에 빈번히 선행됩니다.

◎ 즉시 병원 관리가 필요한 경우

• 아이가 갑자기 괴로워하는 경우
• 아이의 증상이 기관지확장제 흡입으로 즉시 개선되지 않는 경우
• SABA 적용 이후 증상 경감의 기간이 점점 짧아지는 경우
• 1세 미만의 소아가 몇 시간에 걸쳐 반복적인 SABA 흡입이 필요한 경우
• 6회 이상의 SABA 흡입이 초기 2시간 이내에 필요할 경우
• 아이가 24시간 이후에도 회복되지 않는 경우

◎ 가정에서의 초기 대응

• 두 번의 SABA 흡입을 시행해야 하며, 1회 1번씩 스페이서(±얼굴마스크)로 흡입케 합니다 (근거등급 D). 이것은 20분 간격으로 두 번 더 반복할 수 있습니다.
  
• 가정에서 시행하는 경구용 스테로이드 치료는 근거가 미약하고 높은 부작용 위험성 때문에, 약물이 적절히 사용될 수 있다는 의료 전문가의 판단 하에서만 시행되어야 합니다.

◎ 즉시 병원 이송이 필요한 경우^[각주:7]

• 초기 혹은 그 다음의 평가
• 아이가 말하거나 마시지 못함
• 청색증
• 늑골하 함몰
• 방안 공기 호흡 시 산소 포화도 <92%
• 청진 시 조용한 호흡음

• 초기 기관지확장제 치료에 반응 부족
• 1-2시간 동안 6번의 SABA흡입 (개별적으로 두 번씩 흡입, 3번 반복)에도 반응이 부족
• 3번의 SABA 흡입에도 불구하고 지속되는 빈호흡* (비록 다른 증상이 호전된다 하더라도)
• 즉각적 치료를 할 수 없는 사회환경이거나, 부모/양육자가 가정 초기 대응을 할 수 없을 때

*정상 호흡 수 : <60회/분 (만 0-2개월); <50회/분 (만 2-12개월); <40회/분 (만 1-5세)

※ 심한 천식 악화가 있는 아동은 치료의 시작 이후에 적어도 1시간 동안 관찰되어야만 합니다.

※ 치료가 빨리 시작될수록 악화가 약화되거나 예방될 가능성이 높아집니다.

◎ 추가적 치료

• 증상이 한 시간 안에 개선되었다가 3-4시간 이후 다시 생길 때 : 환아는 시간당 2-3회 이상의 기관지확장제를 흡입했을 것이기에 경구 스테로이드제가 투여되어야 합니다.

• 증상이 하루 이상 지속된다면, 흡입용 혹은 경구용 스테로이드 치료를 포함하는 다른 치료가 시행되어야 합니다 (근거등급 D).

• 심한 악화가 있는 아동에서, 프레드니솔론 1-2mg/kg/일, 최대용량 2세미만 20mg/일, 2-5세 30mg/일의 상응하는 경구용 스테로이드제가 현재 권장됩니다 (근거등급 A). 대부분의 아이들에서 3-5일의 투여로 충분하며, 테이퍼링 없이 중단이 가능합니다 (근거등급 D).

1. Box 6-1. Probability of asthma diagnosis or response to asthma treatment in children 5 years and younger [본문으로]
2. Box 6-2. Features suggesting a diagnosis of asthma in children 5 years and younger [본문으로]
3. 홍창의 소아과학 제11판 [본문으로]
4. Box 6-3. Common differential diagnosis of asthma in children 5 years and younger [본문으로]
5. Box 6-5. Stepwise approach to long-term management of asthma in children 5 years and younger [본문으로]
6. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, Bisgaard H. Predicting an asthma exacerbation in children 2 to 5 years of age. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:626-30. [본문으로]
7. Box 6-10. Indications for immediate transfer to hospital for children 5 years and younger [본문으로]