2004년 진료지침의 업데이트
대상 : 생후 2개월~12세까지의 아동
- 진료지침의 의도는 결코 전문가의 판단을 대체하는 데 있지 않다; 오히려, 특정 임상 상황에서 개인 임상의의 재량에 상대적인 제한을 두기 위해 존재한다.
임상의는 다음의 수행이 '강력히' 권고된다.
1. 아동의 삼출성중이염 진단 시 공기이경검사기(pneumatic otoscopy)로 중이 삼출액 존재를 기록해야 한다.
2. 이통이나 청력감소가 있는 아동의 삼출성중이염을 평가하기 위해 공기이경검사를 시행해야 한다.
3. 공기이경검사 시행 후에도 진단이 불분명한 경우 고막운동성검사(tympanometry)를 시행해야 한다.
4. 비위험군 환아는 삼출성중이염의 발병일 혹은 진단일로부터 3개월까지 면밀한 관찰을 통해 관리해야 한다.
5. 삼출성중이염 치료를 위해 비내강 혹은 전신 스테로이드 치료를 하지 않도록 권고해야 한다.
6. 삼출성중이염 치료를 위해 항생제 치료를 하지 않도록 권고해야 한다.
7. 삼출성중이염 치료를 위해 항히스타민제나 비충혈완화제 치료를 하지 않도록 권고해야 한다.
임상의는 다음의 수행이 권고된다.
2. 삼출성중이염 환아의 언어, 학습발달 문제가 중이강 삼출액으로 인한 감각, 신체, 인지, 행동적 요소들 때문에 증가된 위험인지 여부를 결정해야 한다.
3. 삼출성중이염 환아의 고위험군 여부를 평가해야 한다.
4. 고위험군이 아니며 난청, 균형이상, 저조한 학업, 행동이상, 귀 불편함 등과 같은 삼출성중이염에 기인할 수 있는 증상들이 없는 아동을 대상으로 삼출성중이염의 일상적인 선별검사를 하지 말아야 한다.
5. 삼출성중이염 환아와 가족들에게 삼출성중이염의 자연사와 경과관찰의 필요성, 예후에 대해 교육해야 한다.
6. 삼출성중이염이 3개월 이상 지속되는 경우나, 고위험군 아동이라면 삼출성중이염 기간에 관계없이 연령에 따른 청력검사결과를 얻어야 한다.
7. 양쪽 삼출성중이염과 청력감소가 있는 환아의 가족과 향후 언어발달에 영향이 있을 수 있음에 대해 상담해야한다.
8. 만성 삼출성중이염 환아의 경우, 삼출액이 더 이상 존재하지 않거나 중대한 청력감소가 확인되거나 고막이나 중이의 구조적 이상이 의심될 때까지 3~6개월 간격으로 재평가해야한다.
9. 4세 미만 아동에서의 수술은 고막튜브술을 권장해야한다; 명확한 적응증(비강폐색, 만성 아데노이드염)이 존재하지 않는 이상 아데노이드절제는 시행하지 말아야 한다.
10. 4세 이상 아동에서의 수술은 고막튜브술이나 아데노이드절제술 혹은 둘 다를 권장해야한다.
11. 삼출성중이염 환아를 관리할 때 삼출성중이염의 개선이나 청력회복, 삶의질 향상의 내용을 기록해야 한다.
<삼출성중이염의 경과>
- 대부분의 삼출성중이염은 3개월 이내에 자연히 좋아지나, 30~40%의 아동에서 삼출성중이염이 재발하고, 5~10%는 1년 이상 지속된다.1 적어도 25% 정도는 3개월 이상 지속2되고, 청력감소나 균형이상, 저조한 학업, 행동이상, 귀 불편감, 반복적인 급성중이염, 삶의질 감소로 이어질 가능성이 있다.
- 삼출성중이염의 개선률은 원인과 발병일에 따라 상이하다. 급성중이염 이후 속발적으로 발생한 삼출성중이염의 경우, 3개월 시점에서 75%가 개선된다. 삼출성중이염의 발병일을 모르는 경우 3개월 개선률은 더 낮은 56%이고, 반면 발병일이 확인된 경우는 3개월 개선률은 90%이다.3
- 발병일이 여름 혹은 가을이거나, 30dB 이상의 청력감소가 있거나, 이전의 튜브삽입술 경력이 있는 경우 삼출액의 자연 개선률이 낮아진다.4
<삼출성중이염 생활관리>
- 모유수유는 항체전달과 환경적 알레르기를 감소시켜 중이염발생률을 감소시킨다.5 모유수유기간이 길어질수록 중이염발생률은 더욱 낮아진다.
- 담배연기에 노출되는 기간은 삼출성중이염의 발생위험과 연관이 있어 보인다.6
- 손 청결 유지와 폐구균 접종도 급성중이염의 발생률을 낮출 수 있다.7
- 생후 18개월 이전 아이들의 공갈젖꼭지 사용을 제한하면 급성중이염 발생률이 30%가량 감소한다.8 이는 또한 삼출성중이염의 발생빈도도 감소시킬 수 있다.
<삼출성중이염 아동의 발달이상 위험요소(at-risk children)>
- 삼출성중이염과 별개의 영구적 청력감소
- 의심되거나 확진된 언어지연이나 언어발달이상
- 자폐스펙트럼장애와 다른 전반적발달장애
- 인지, 언어 지연을 동반하는 증후군(예, 다운증후군)이나 두개안면부 이상
- 실명 혹은 회복되지 않는 시각장애
- 구개열, 연관된 증후군 여부와 관계없이
- 발달 지연
<가이드라인 요약>
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내용 |
권고등급 |
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1a. 공기이경검사 |
임상의는 아동의 삼출성중이염 진단 시 공기이경검사기(pneumatic otoscopy)로 중이 삼출액 존재를 기록해야 한다. |
강력권고 |
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1b. 공기이경검사 |
임상의는 이통이나 청력감소가 있는 아동의 삼출성중이염을 평가하기 위해 공기이경검사를 시행해야 한다. |
강력권고 |
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2. 고막운동성검사 |
임상의는 공기이경검사 시행 후에도 진단이 불분명한 경우 고막운동성검사(tympanometry)를 시행해야 한다. |
강력권고 |
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3. 신생아 청력 선별검사 실패 |
임상의는 신생아 선별검사를 실패한 삼출성중이염이 있는 신생아의 경우, 삼출성중이염이 회복되고 청력이 정상화되는지 확인하기 위한, 또한 잠재적 감각신경성청력손실 가능성을 배제하기 위한 경과관찰의 중요성에 대해 부모와 상담한 내용을 기록해야 한다. |
권고 |
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4a. 고위험군 확인 |
임상의는 삼출성중이염 환아의 언어, 학습발달 문제가 중이강 삼출액으로 인한 감각, 신체, 인지, 행동적 요소들 때문에 증가된 위험인지 여부를 결정해야 한다. |
권고 |
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4b. 고위험군 평가 |
임상의는 고위험군으로 판단되는 시점과 생후 12~18개월(이전에 고위험군이라 진단된 경우)의 기간에 삼출성중이염에 대한 고위험군 아동들을 평가해야 한다. |
권고 |
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5. 건강군 선별검사 |
임상의는 고위험군이 아니며 난청, 균형이상, 저조한 학업, 행동이상, 귀 불편함 등과 같은 삼출성중이염으로 기인할 수 있는 증상들이 없는 아동을 대상으로 삼출성중이염의 일상적인 선별검사를 하지 말아야 한다. |
권고 (하지않도록) |
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6. 환자 교육 |
임상의는 삼출성중이염 환아와 가족들에게 삼출성중이염의 자연사와 경과관찰의 필요성, 예후에 대해 교육해야 한다. |
권고 |
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7. 면밀한 관찰 |
임상의는 비위험군 환아는 삼출성중이염의 발병일 혹은 진단일로부터 3개월까지 면밀한 관찰을 통해 관리해야 한다. |
강력권고 |
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8a. 스테로이드 |
임상의는 삼출성중이염 치료를 위해 비내강 혹은 전신 스테로이드 치료를 하지 않도록 권고해야 한다. |
강력권고 (하지않도록) |
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8b. 항생제 |
임상의는 삼출성중이염 치료를 위해 항생제 치료를 하지 않도록 권고해야 한다. |
강력권고 (하지않도록) |
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8c. 항히스타민제나 비충혈완화제 |
임상의는 삼출성중이염 치료를 위해 항히스타민제나 비충혈완화제 치료를 하지 않도록 권고해야 한다. |
강력권고 (하지않도록) |
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9. 청력검사 |
임상의는 3개월 이상 지속되는 삼출성중이염에 대해서, 고위험군이라면 중이염 기간에 관계없이 연령에 따른 청력검사결과를 얻어야 한다. |
권고 |
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10. 언어 |
임상의는 양쪽 삼출성중이염과 청력감소가 있는 환아의 가족과 향후 언어발달에 영향이 있을 수 있음에 대해 상담해야한다. |
권고 |
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11. 만성 삼출성중이염 감시 |
임상의는 만성 삼출성중이염 환아에 대해 삼출액이 더 이상 존재하지 않거나 중대한 청력감소가 확인되거나 고막이나 중이의 구조적 이상이 의심될 때까지 3~6개월 간격으로 재평가해야한다. |
권고 |
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12a. 4세 미만 수술 |
임상의는 4세 미만 아동에서의 수술은 고막튜브술을 권장해야한다; 명확한 적응증(비강폐색, 만성 아데노이드염)이 존재하지 않는 이상 아데노이드절제는 시행하지 말아야 한다. |
권고 |
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12b. 4세 이상 수술 |
임상의는 4세 이상 아동에서의 수술은 고막튜브술이나 아데노이드절제술 혹은 둘 다를 권장해야한다. |
권고 |
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13. 결과 평가 |
임상의는 삼출성중이염 환아를 관리할 때 삼출성중이염의 개선이나 청력회복, 삶의질 향상의 내용을 기록해야 한다. |
권고 |
1a, 1b. 공기이경검사 (강력권고)
임상의는 아동의 삼출성중이염 진단 시 공기이경검사기(pneumatic otoscopy)로 중이 삼출액 존재를 기록해야 한다. 임상의는 이통이나 청력감소가 있는 아동의 삼출성중이염을 평가하기 위해 공기이경검사를 시행해야 한다.
공기이겸검사 : 민감도 94%, 특이도 80%9
2. 고막운동성검사 (강력권고)
임상의는 공기이경검사 시행 후에도 진단이 불분명한 경우 고막운동성검사(tympanometry)를 시행해야 한다.
<고막운동성검사가 권장되는 상황>
- 공기이경검사에 대한 아이의 비협조
- 바로 제거가 어려운 귀지로 막혀 있어 고막을 확인하기 어려운 경우
- 외이도가 매우 좁거나 협착성 (예, 다운증후군)이어서 고막을 확인하기 어려운 경우
- 공기이경검사상 모호하여 삼출성중이염 유무가 불확실한 경우
- 고위험군 아동에서 삼출성중이염을 배제할 필요성이 있는 경우
- 수술 전 삼출성중이염의 객관적 확진이 필요한 경우
민감도 90~94%, 특이도 50~75%10
생후 6개월 미만의 환아라면, 고막운동성검사의 기본 프로브인 226Hz가 중이 삼출액에 둔감하다11; 그러므로, 더 높은 주파수의 프로브(1000 Hz)가 권장된다.12
7. 면밀한 관찰 (강력권고)
임상의는 비위험군 환아는 삼출성중이염의 발병일 혹은 진단일로부터 3개월까지 면밀한 관찰을 통해 관리해야 한다.
언어나 학습발달에 이상이 없는 비위험군에 있어서, 특정 기간의 관찰로 야기될 수 있는 잠재적 해로움은 거의 없다. 삼출성중이염 환아를 관찰할 때, 임상의는 특히 양쪽성인 경우 삼출액이 해소될 때까지 청력감소가 나타날 수 있음을 고지해야 한다.
임상의는 삼출액이 해소될 때까지 듣기와 학습 환경을 최적화하기 위한 방법들을 논의해야 한다.
(아이에게 가까이 다가가서 말해주기, 아이를 마주보고 명확하게 말해주기, 못들었을 때 반복해주기, 교실에서 앞자리에 앉혀주기)
8a. 스테로이드 (쓰지 않도록 강력권고)
임상의는 삼출성중이염 치료를 위해 비내강 혹은 전신 스테로이드 치료를 하지 않도록 권고해야 한다.
8b. 항생제 (쓰지 않도록 강력권고)
임상의는 삼출성중이염 치료를 위해 항생제 치료를 하지 않도록 권고해야 한다.
8c. 항히스타민제나 비충혈완화제 (쓰지 않도록 강력권고)
임상의는 삼출성중이염 치료를 위해 항히스타민제나 비충혈완화제 치료를 하지 않도록 권고해야 한다.
경구스테로이드제는 삼출액 해소나 청력수준을 향상시키는 데에 의미있는 이득이 없다.13 이는 대조군과 항생제치료군 각각에 경구스테로이드제를 추가하여 본 결과에서도 마찬가지였다.14
경구 스테로이드제는 단기간 유효성이 있으나, 1~2개월이 지나면 이득의 정도는 미미해진다.15
4~11세 아동에서, 비강 모메타손(mometasone) 3개월 치료군과 대조군간에 삼출액 소실이나 청력감소에서 차이가 없었다.16 게다가 치료군 환자군의 7~22%에서 경미한 부작용이 발생했다.17
알레르기 비염에 병발한 삼출성중이염의 경우 국소비강스테로이드가 역할을 할 수도 있다.18
장단기 항생제 사용이 삼출액의 완전한 소실에 약간의 이득이 있다. 반면 항생제치료는 청력수준이나 튜브삽입시술율에는 영향을 미치지 못했다. 저자는 부작용으로 상쇄되는 작은 이득과 항생제내성, 그리고 청력수준이나 수술에 영향이 없기에 항생제치료를 하지 말아야 한다고 결론지었다.19
항히스타민제와 비충혈완화제의 사용은 기간에 관계없이(1개월이하~3개월이상) 삼출성중이염의 해소에 대한 이득이 부족하다. 항히스타민제는 비강과 안구의 알레르기 증상을 개선시키지만 청력에 있어서의 이득적 효과는 근거로서 확인되지 않았다.20
류코트리엔억제제(Montelukast) 역시 중이강 삼출액 제거에 있어 효과적이지 않은 것으로 확인됐다.21
9. 청력검사 (권고)
임상의는 3개월 이상 지속되는 삼출성중이염에 대해서, 고위험군이라면 중이염 기간에 관계없이 연령에 따른 청력검사결과를 얻어야 한다.
만성 삼출성중이염은 곧바로 개선되지 않는 경향이 있고 적어도 50%의 환아에서 유의미한 청력감소가 동반된다. 평균적으로 삼출성중이염은 10~15dB 정도의 청력수준 감소를 야기하고, 그 결과 평균 청력수준은 28dB로 나타난다.22
20dB 이상의 청력수준은 어느 정도의 청력감소가 있음을 나타낸다.23
삼출성중이염 환아에서 평균 청력감소는 28dB 수준(소근거리는 소리)에서 나타나나, 약 20% 정도에선 35dB 청력수준이 넘는 청력감소가 나타난다.
4세 이상 아동은 소리가 들리면 손을 드는 형태의 기존의 청력검사에 충분히 협조가능할 수 있다. 이 검사는 어느 쪽 귀라도 1개 이상의 주파수(500, 1000, 2000, 4000 Hz)에 청력수준 20dB이상이 나타나는 경우 일차의료기관에서 검사가능하다.
6개월 이상 4세 미만 아동 혹은 기존 청력검사 실행에 실패한 경우 청력학자를 통한 보조적 청력검사평가가 권장된다.24
시각반응 청력검사는 생후 8개월~2.5세 아동에서 흔히 사용되며, 청력학자가 시행한다면 생후 6개월 정도의 영유아에서도 신뢰할 만한 결과를 제공한다고 알려져 있다.25
2.5세에서 4세까지의 아동은 놀이 청력검사를 통해 평가한다.
임상의는 데시벨로 측정되는 청력수준이 강도의 로그자임을 인지해야 한다. 3dB이 오를 때마다 소리강도 수준은 2배가 된다. 따라서, 28dB의 청력수준을 갖는 삼출성중이염 환아의 경우, 정상 청력인 20dB 청력수준 아동과 비교한다면 거의 8배 정도의 소리강도 감소를 경험하는 것이다.
10. 언어 (권고)
임상의는 양쪽 삼출성중이염과 청력감소가 있는 환아의 가족과 향후 언어발달에 영향이 있을 수 있음에 대해 상담해야한다.
삼출성중이염, 언어발달에 대한 상담정보
삼출성중이염이 특히 양쪽에 있거나 오랜기간 지속된다면 청력감소가 언어발달에 영향을 미칠 수 있다.
조음(speech): 조음발달이 지연되면 특정 소리를 생략하거나 발음이 쉬운 소리로 대체할 수 있다.
조음발달지연을 의미하는 내용들
- 생후 9개월임에도 자음 옹알이를 하지 않는다.
- 생후 18개월이 지났음에도 주로 모음을 사용한다.
- 3세임에도 아이 말을 알아듣기 어렵다.
- 3세 때 단어에서 자음을 자주 빼거나 추가한다.
- 5~6세임에도 못하는 발음이 있다.
언어(language): 수용언어와 표현언어
언어발달지연을 의미하는 내용들
- 생후 16~18개월임에도 단어 하나를 사용하지 못한다.
- 생후 18개월임에도 "신발 주세요"와 같은 간단한 지시를 따르지 못하거나, 말로 하는 요청에 따라 신체부위나 물체 가리키기를 하지 못한다.
- 2세임에도 단어 3개 혹은 4개를 사용하지 못한다.
- 3세임에도 완전한 문장으로 대화하지 못한다.
- 4세임에도 짧은 문장만 사용하거나 눈에 띄게 틀린 문장을 사용한다.
보호자가 할 수 있는 일: 귀에 물 때문에 언어발달지연이 나타났다면, 물이 자연스레 빠지거나 튜브가 삽입된 이후에 지연은 보통 사라진다. 만약 지연이 지속된다면, 언어전문가의 평가를 통해 필요하다면 치료해야 한다. 책읽어주기가 또한 중요하다.
몇몇 연구에서는 삼출성중이염의 즉각적인 튜브삽입술이 언어발달을 증진시키지 않았다고 결론내었다.26 하지만 이 연구들은 발달에 대한 중이염의 영향을 평가했고, 청력감소에 초점을 맞추지 않았기 때문에 결과해석에 주의가 필요하다. 게다가, 연구 모집단 아동들은 선별검사를 통해 중이염이 확인된 경우이며(진료지침에서 권장하지 않는 방법) 이전에 지연이 없는 아이들이기에, 일상적인 임상 실제에서 특히 1개 이상의 위험군 기준을 갖는 아이들의 삼출성중이염에 대해 일반화하여 적용하기는 어렵다.
포괄적인 검사를 통해 지연이나 이상이 확인됐다면, 치료개입은 즉시 시작되어야 한다. 적절한 개입이 이뤄지지 않으면, 학동전기 아동의 언어지연은 의사소통 문제로 이어질 위험27이 있고 이후 읽기와 쓰기에 어려움28이 생길 수 있다.
학동전기 최적의 치료 제공은 적절한 언어발달을 가능하게 하며,29 언어 치료개입은 삼출성중이염 병력이 있거나 양쪽 청력감소가 있는 아동에 있어 의사소통 능력을 증진시킬 수 있다.30
11. 만성 삼출성중이염 감시 (권고)
임상의는 만성 삼출성중이염 환아에 대해 삼출액이 더 이상 존재하지 않거나 중대한 청력감소가 확인되거나 고막이나 중이의 구조적 이상이 의심될 때까지 3~6개월 간격으로 재평가해야한다.
위험군이 아닌 아동이라면 삼출성중이염이 지속된다 하여도 6~12개월 동안 안전하게 관찰 가능하다.31
삼출성중이염이 무증상이고 스스로 해소되는 것 같다면, 비록 기간이 3개월 이상 지났다 하더라도 치료개입은 보통 불필요하다. 삼출액이 오래될수록, 삼출액 해소율은 감소되고, 재발률이 높아진다.32
<삼출성중이염이 스스로 해소되는 확률을 낮추는 요소33>
- 여름이나 가을 발병
- 잘들리는 쪽 귀가 30dB 청력수준이 넘는 청력감소
- 튜브삽입술 병력
- 이전에 아데노이드제거술을 받지 않음.
삼출성중이염 환아를 정기적으로 점검하는 중요한 이유는 고막의 건강한 상태를 확인하기 위함이다. 삼출성중이염은 고막 염증을 동반하며,34 이는 상피세포이주나 뼈침식, 점액분비 혹은 점막섬모 청소율 변화, 특히 세균 부산물 등을 야기할 수 있다.35 이러한 문제들에 추가적으로, 만성적인 중이강의 환기저하 상태는 고막의 점진적 내향성을 야기하여 중심부 퇴축을 일으키고, 전반적 무기폐상태, 이소골 부식, 진주종을 유발한다. 이러한 구조적 손상의 발생은 삼출성중이염 기간이 길어질수록 증가한다.36
고막위축부, 이소골 부식, 케라틴 축적, 과립(granulation)이나 이용종(aural polyp)과 같은 국소 염증소견과 같은 비정상병변의 존재여부를 면밀히 관찰해야 한다. 모든 구조물이 양호한 상태인지 불확실하다면, 쌍안현미경을 통한 추가적인 평가가 필요하다.37 환아가 이러한 고막 상태를 나타낸다면, 삼출성중이염 이환기간과 관계없이 포괄적인 청력검사가 이뤄져야 한다. 튜브삽입술을 통해 이득을 볼 수 있다고 알려진 고막상태는 후상방위축부, 이소골 부식, 유착성무기폐(adhesive atelectasis : retraction of large area of the pars tensa), 케라틴 잔해가 축적된 위축부 등이 있다.38
감시기간동안, 부모와 임상의는 이관의 autoinflation을 이용할 수 있다(이어파퍼 같은 기구). 안전하고 약간의 임상적 이득이 있을 수 있다.39
삼출성중이염 환아가 정상 범주(20dB 청력수준 이하)의 청력수준을 갖고 있는 경우, 만약 삼출성중이염이 지속된다면 3~6개월 간격으로 청력검사를 반복해야 한다.
고막에 구조적 손상의 가능성이 보이거나 임박해 보인다면 즉시 이비인후과 전문의에게 전원하는 것이 권장된다.
12a. 4세 미만 수술 (권고)
임상의는 4세 미만 아동에서의 수술은 고막튜브술을 권장해야한다; 명확한 적응증(비강폐색, 만성 아데노이드염)이 존재하지 않는 이상 아데노이드절제는 시행하지 말아야 한다.
12b. 4세 이상 수술 (권고)
임상의는 4세 이상 아동에서의 수술은 고막튜브술이나 아데노이드절제술 혹은 둘 다를 권장해야한다.
아데노이드절제술은 이득이 제한적이기에 4세 미만 아동의 삼출성중이염의 primary indication으로 권장되지 않는다.40
지난 가이드라인에선 2세 이상 아동이 튜브삽입술 이후에도 삼출성중이염이 반복되어 재수술이 필요할 때 아데노이드절제술이 의미가 있다고 제안한 바 있으나, 당시 제한된 근거 하의 내용이었고 이후의 연구들로 반박되었다.41 따라서 반복적 튜브삽입술로 인한 아데노이드절제술 시행에 필요한 연령을 만 4세 이후로 상향 조정한다.
튜브삽입술 부작용은 시술 혹은 전신마취 원인으로 인해 발생한다. 튜브삽입술 시술로 인해 사망한 례는 보고된 바 없지만, 마취로 인한 사망은 10,000명~45,000명 중 한 명 꼴로 발생한다.42 튜브시술 이후 가장 흔히 발생하는 증상은 이루로, 대략 16%의 아동에서 수술 후 4주 이내에 발생하고, 튜브가 박혀 있는 기간(평균 12-14개월) 중 이루가 관찰되는 아동은 26%이다.43 다른 합병증으로는, 튜브내강폐색 7%, 튜브조기배출 4%, 튜브 중이강 이동 0.5% 등이 있다.44
튜브삽입술 후 장기간에 걸쳐 나타날 수 있는 증상으로는, 고막 모양의 변화(위축, 퇴축, 천공, 고막경화 등), 몇 데시벨 정도의 청력 감소(청력수준은 정상범주)가 있다. 이러한 증상은 대부분의 환아에서 임상적으로 중요치 않거나 치료개입이 필요치 않다.45 가장 치료개입이 필요한 튜브삽입술 후 증상은 영구적 고막천공으로, 2~3%의 아동에서 발생한다.46 고막성형술(myringoplasty)이나 고실성형술(tympanoplasty)은 1회 수술로 80~90%의 유합 성공률이 있다.47
4세 이상 아동에서의 아데노이드절제술 권고는 다음에서 요약될 계통적 리뷰들에 근거한다.
- 4세 미만 아동에서는 아데노이드절제술로 인한 임상적 이득이 발견되지 않았다. 반면, 4세 이상 아동은 아데노이드절제를 통해 중이염이환기간이 1년 간 50일 감소했고, 치료 실패율이 낮았으며(51% vs 70%), 재수술률이 낮았다(2% vs 19%). 이 연구에서 치료 실패란 재수술, 반복적 급성중이염, 절반 이상의 기간 동안 중이강 삼출액 존재, 혹은 10dB 청력수준 이하의 평균청력회복으로 정의되었다.48
- 4세 이상의 아데노이드절제술은 반복적인 튜브삽입률을 줄여주었다(36%에서 17%로). 하지만 더 어린 아동만을 대상으로 분석했을 때엔 의미있는 효과가 확인되지 않았다.49
- 아데노이드절제술은 이경 상 (6개월 시점에 27%), 고막운동성검사 상 (6개월 시점 22%, 12개월 시점 29%) 정도로 삼출성중이염 해소율을 증가시켰다. 이 결과는 튜브삽입술 동시시행 여부와 관계없이 확인되었다.50
아데노이드절제술로 인한 주요 이득은 실패율51 감소, 중이강 삼출액 잔여기간 감소, 재수술 감소이다. 이러한 이득은 아데노이드 크기에 관계없이 발생하는데, 아데노이드 조직과 연관된 병원균이 제거되면서 비인두부 세균총의 개선과 관계있는 것으로 생각된다. 덧붙여, 귀인두부융기(torus tubarius)와 아데노이드가 접촉되어 있는 경우는 아데노이드절제술로 인한 이득이 더 클 가능성이 있다.52 튜브삽입술 단독시술과 비교했을 때, 이러한 이득들은 추가 마취시간, 출혈의 가능성, 긴 회복시간(24~48시간)으로 상쇄된다. 덧붙여, 아데노이드절제술 후 드물게 구개인두부전이 발생한다.
튜브삽입술의 근거기반 권고내용53
난청이 동반되는 만성 양측성 삼출성중이염 (권고)
임상의는 양측성 삼출성중이염의 3개월 이상 지속, 그리고 난청이 동반되는 아동에게 양측 튜브삽입술을 제의해야 한다.
증상이 있는 만성 삼출성중이염 (선택)
3개월 이상 지속되는 일측성 혹은 양측성 삼출성중이염 환아가, 삼출성중이염으로 인해보이는 전정기관이상, 학업저하, 행동이상, 귀 불편감, 삶의 질 저하 등이 나타난다면 임상의는 튜브삽입술을 시행할 수 있다.
삼출성중이염에 동반되는 반복적 급성중이염 (권고)
반복적 급성중이염 환아가 튜브삽입 시술여부 평가 당시 일측 혹은 양측에 삼출성중이염이 있다면 임상의는 양측의 튜브삽입술을 제의해야 한다.
위험군 아동의 튜브삽입술 (선택)
고막운동검사 상 B타입(편평)이거나 3개월 이상 삼출액이 지속되는 등 빠르게 해소되지 않을 것 같은 일측 혹은 양측의 삼출성중이염 고위험군 환아에 대해 임상의는 튜브삽입술을 시행할 수 있다.
단기간의 삼출성중이염 (하지 않도록 권고)
3개월 이내의 삼출성중이염 환아에게 튜브삽입술을 시행하지 말아야 한다.
삼출성중이염이 동반되지 않는 반복적 급성중이염 (하지 않도록 권고)
반복적 급성중이염 환아가 튜브삽입 시술여부 평가 당시 삼출성중이염이 없다면 튜브삽입술을 시행하지 말아야 한다.
4세 이상의 삼출성중이염 환아의 수술적 선택은 이하의 내용을 포함한다:
1. 튜브삽입술 단독 : 단기와 중장기 기간의 청력감소의 해소에 가장 믿을만한 방법54이나, 상기에 언급한 가벼운 합병증들55이 있다.
2. 아데노이드절제술 단독 : 6개월과 12개월 시점에 튜브삽입술과 견줄만한 삼출성중이염 관리 효과가 있으나, 56단기간 효과의 신뢰도는 덜하다. 아데노이드절제술은 또한 재수술 빈도를 감소시키나,57 튜브삽입술 단독에 비해 마취 혹은 시술관련 합병증의 발생 가능성이 더 많다. 마지막으로, 아데노이드절제술을 시행했음에도 삼출성중이염이 지속되는 경우 추가 튜브삽입술 시행이 필요할 수 있다.
3. 아데노이드절제술 + 고막절개술 (튜브없이) : 튜브시술에 비해 이루발생이나 고막손상 문제는 덜하면서도 견줄만한 효과를 기대할 수 있다. 58 하지만, 튜브삽입술이 단기간 삼출액 해소와 중이강환기에 있어서 신뢰도가 더 높으며, 삼출액 재발이 최소화되어야 하거나(예, 고위험군 아동) 중이강 점막이나 고막에 염증소견이 확인될 때엔 고막절개술이 선호된다.59
4. 아데노이드절제술 + 튜브삽입술 : 두 가지 시술로 인한 각각의 장점을 얻을 수 있으며, 특히 이전에 튜브삽입술 병력이 있는 환아에서 재수술을 줄여주는 효과를 제공한다.60 비강폐색이나 반복적인 부비강 감염이 있는 경우 특히 이 수술로 인해 이득을 볼 수 있다.
삼출성중이염 수술은 거의 항상 환자와 부모와 보호자의 선택에 의해 이뤄지지만, 어떤 경우엔 부모의 선택보다 이학적검사 소견으로 결정되기도 한다. 예를 들어, 만성 삼출성중이염 환아에서 퇴축이나 위축에 의한 고막의 구조적 손상이 있거나 임박해 보인다면 즉시 튜브삽입술을 시행해야 한다. 비록 이러한 접근을 뒷받침하는 무작위연구결과는 없지만, 튜브 삽입이 중이강 내 압력 균형과 삼출액 배출을 도와서, 퇴축부, 무기폐, 혹은 진주종 초기 소견 때문에 시행되는 더 큰 이과적 수술을 방지할 수 있다.
<삼출성중이염 수술법 FAQ>
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자주 묻는 질문 |
관찰요법 |
튜브삽입술 |
아데노이드절제술 |
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연령제한이 있나요? |
없음. |
없음. |
4세 미만은 권장되지 않음. |
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어떻게 하나요? |
3개월~6개월마다 고막 관찰, 청력검사. |
작은 튜브를 고막에 삽입, 이후 튜브가 빠질 때까지 검진. |
아데노이드의 대부분을 제거, 이후 귀에 물이 빠진 것을 확인. |
|
치료에 걸리는 시간은? |
정기적 점검. |
수술시간 10~20분. 보통 전신마취 필요. |
수술시간 약 30분. 전신마취 필요. |
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회복에 걸리는 시간은? |
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몇 시간. |
1~2일. |
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어떤 이득이 있나요? |
스스로 낫도록 도움. |
액체와 청력감소를 즉시 회복시키고 튜브가 삽입되어 있는 동안 삼출액 재발 방지 |
향후 삼출액 기간 감소, 재수술률 감소. 비강 폐색 및 감염 해소. |
|
위험성이나 부작용은? |
액체가 지속되면 청력감소, 아이보챔, 간혹 고막손상이 발생할 수 있음. |
4명 중 1명 꼴로 수술 후 귀감염 발생. 100명 중 2~3명 꼴로 고막천공 발생으로 수술 필요. 아주 작은 확률로 마취로 인한 심각한 문제 발생. |
작은 확률로 출혈, 감염, 회복지연 발생 가능. 아주 작은 확률로 목소리변화 혹은 마취로 인한 심각한 문제 발생. |
|
장기적인 영향은? |
액체와 청력감소가 스스로 좋아지거나, 혹은 다른 치료 시도. |
대부분 12~18개월이면 튜브 자연 배출. 4명 중 1명 꼴로 튜브 교체 필요. |
향후 튜브삽입술 시행 확률이 약 50% 감소. |
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특별히 조심해야 할 점 |
목욕과 수영 가능. 비행기탑승은 물이 찬 정도에 따라 통증 혹은 고막손상을 유발할 수 있음. |
목욕, 수영, 비행기탑승 가능. 잠수나 다이빙, 더러운 물에서 수영하는 경우는 귀마개 착용. |
목욕과 수영 가능. 비행기탑승은 물이 찬 정도에 따라 통증 혹은 고막손상을 유발할 수 있음. |
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- 이 연구에서 치료 실패란 재수술, 반복적 급성중이염, 절반 이상의 기간 동안 중이강 삼출액 존재, 혹은 10dB 청력수준 이하의 평균청력회복으로 정의되었다 [본문으로]
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- 튜브시술 이후 가장 흔히 발생하는 증상은 이루로, 대략 16%의 아동에서 수술 후 4주 이내에 발생하고, 튜브가 박혀 있는 기간(평균 12-14개월) 중 이루가 관찰되는 아동은 26%이다. 다른 합병증으로는, 튜브내강폐색 7%, 튜브조기배출 4%, 튜브 중이강 이동 0.5% 등이 있다. 튜브삽입술 후 장기간에 걸쳐 나타날 수 있는 증상으로는, 고막 모양의 변화(위축, 퇴축, 천공, 고막경화 등), 몇 데시벨 정도의 청력 감소(청력수준은 정상범주)가 있다. [본문으로]
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