미국소아과학회 축농증 진료지침 (2013)

아이가 노란코가 나오고 기침을 해서 병원을 가면, 축농증이라며 약을 받아 먹였던 경험 있으실 겁니다.

우리나라 아이들이 항생제를 오래 먹게 되는 이유 중 하나인데요.

어떤 증상이 있으면 축농증이라고 진단하는 걸까요?

축농증이면 항생제를 꼭 먹여야할까요?

이에 관한 해답을 알 수 있는 축농증(급성세균성부비동염)에 대한 미국소아과학회의 가이드라인의 최신 개정판을 함께 살펴보는 시간을 가져보도록 하겠습니다. (의학적 명칭은 급성세균성부비동염이나, 독자의 편의를 위해 이하 '축농증'으로 표기하겠습니다)

이 자료는 의사를 대상으로 쓰여졌지만, 의사들이 어떤 기준을 가지고 축농증을 진단하고 항생제를 처방하는지 보호자도 알고 있으면 도움이 되겠지요?

같은 이유로 미국소아과학회의 중이염 진료지침에 대해서도 이전에 포스팅 한 바 있습니다.

이번 포스팅과 함께 참고해보시기 바랍니다.

☞ 2016/01/28 - [소아과 Q&A/중이염] - 미국 소아과학회 소아 중이염 치료지침 (최신)

 

(자료 본문링크)

(참고. 가이드라인에 첨부되어 있는, 근거수준과 권고수준에 대한 도표입니다)

	내용	근거수준	권고수준
1	임상의들은 아이가 급성상기도감염증과 함께 다음과 같은 증상을 보일 때,    급성세균성부비동염을 추정진단 하여야 한다. 지속형 : (모든 성상의)비루 혹은 주간기침 혹은 둘 다의 증상이, 개선되지 않고 10일 이상 지속될 때     혹은 악화형 : 초기 증상개선 이후에 비루, 혹은 주간기침, 혹은 열의 악화 혹은 재발     혹은 중증형 : 39도 이상의 발열과 화농성 비루가 동시발생하여 최소 3일 이상 연이어 지속될 때	B	권고
2A	임상의들은 감기와 축농증을 구별하기 위해 엑스레이, CT, MRI, 초음파를 포함한   영상검사를 시행하지 말아야 한다.	B	강한권고
2B	임상의들은 안와부 혹은 중추신경계 합병증이 의심되는 축농증의 경우라면    언제든지 조영증강CT검사와(또는) 조영MRI검사를 시행해야 한다.	B	강한권고
3A	중증 증상이 있거나 악화되는 축농증의 경우, 임상의는 항생제를 처방해야 한다.	B	강한권고
3B	지속적인 증상의 축농증의 경우, 임상의는 항생제를 처방하거나 3일간 외래관찰   해야 한다.	B	권고
4	임상의들은 항생제 치료를 할 때 아목시실린 혹은 아목시실린+클라불린산을    첫 번째 치료제로 처방하여야 한다.	B	권고
5A	보호자의 증상악화 보고가 있거나 초기치료 후 72시간 이내에 증상개선이    없다면, 임상의들은 초기치료를 재평가하여야 한다.	C	권고
5B	초기치료를 재평가한다면, 임상의들은 항생제를 바꾸거나 관찰 중인 아이라면    항생제 치료를 시작할 수 있다.	D	Option

각 항목에 대해 자세한 내용을 살펴보겠습니다.

1. 임상의들은 아이가 급성상기도감염증과 함께 다음과 같은 증상을 보일 때, 급성세균성부비동염을 추정진단 하여야 한다. (근거수준 : B / 권고수준 : 권고)

• 지속형 : (모든 성상의)비루 혹은 주간기침 혹은 둘 다의 증상이 개선되지 않고 10일 이상 지속될 때

혹은

• 악화형 : 초기 증상개선 이후에 비루, 혹은 주간기침, 혹은 열의 악화 혹은 재발(double sickening)

혹은

• 중증형 : 39도 이상의 발열과 화농성 비루가 동시발생하여 최소 3일 이상 연이어 지속될 때

2013년 개정판에서는, 축농증 진단을 3가지 카테고리화 하였습니다.

간단히 설명하자면, 감기 같은데 낫질 않고 계속 콧물기침이 있는 경우(지속형), 감기증상이 좋아지는 듯 하다가 다시 생기는 경우(악화형), 감기라기엔 증상이 심한 경우(중증형) 이렇게 3가지인데요.

축농증을 구별해내기 위해선, 합병증이 없는 바이러스성 상기도감염(감기)의 특징을 알고 있을 필요가 있습니다. 감기는 보통 코 증상(콧물, 코막힘) 혹은 기침의 증상으로 특징됩니다. 

누런코가 나오면 축농증일까?

감기의 콧물은 흔히 맑고 흐르는 식으로 시작되지만, 콧물의 성상은 감기 기간동안 변화합니다. 전형적으로, 감기의 콧물은 며칠에 걸쳐 콧물은 탁해지고 끈적해지고 누렇게 화농성이 되기도 합니다. 그리고 나서 다시 끈적코 맑은코로 바뀌거나 낫게 됩니다. 맑은코에서 누런코에서 다시 맑은코로 바뀌는 이러한 과정은 항생제 치료 없이도 일어나는 자연스러운 감기 콧물의 성상 변화입니다.

즉, 감기 증상 이후 누런코가 나온다고 해서 모두 축농증은 아니라는 것입니다.

다만 보통 감기나 독감에서는 처음 며칠간은 누런코가 나오지 않으니, 콧물이 나오고 며칠새에 바로 누런코가 나온다던지 하면 여타의 증상을 종합해보아 축농증을 의심해볼 수 있겠습니다.

감기로 발생하는 열은 보통 초기에 발생하게 되고, 종종 두통이나 근육통 같은 전신증상과 함께 나타납니다. 전형적으론 열과 전신증상은 24~48시간 사이에 사라지며, 이후 주로 호흡기 증상이 있게 됩니다.

그래프는 합병증이 없는 감기의 일반적인 경과를 나타내고 있습니다.

그래프에서 볼 수 있듯이, 대부분의 감기는 5~7일 정도 소요되고, 3~6일 째 증상의 피크를 찍고 좋아지기 시작합니다. 하지만 일부 환자에게 있어서는 10일이 지나서도 증상이 남아있을 수 있습니다.

축농증과 감기, 어떻게 구별할까요?

축농증과 감기의 증상은 상당부분 겹치기에, (모든 성상의)콧물 혹은 (밤에 악화될 수도 있는)주간기침이 개선되지 않고 지속된다면 축농증 진단을 생각해볼 수 있습니다. 위에 언급한 '지속형'에 해당하는 경우입니다.

입냄새, 피로, 두통, 식욕저하 등의 증상도 비록 흔하지만, 축농증을 암시하는 특징적인 증상은 아닙니다. 

감기와 축농증 구별, 이런 방법이 아닌 검사 등을 통해서 명확히 알 수는 없는걸까요?

하지만 이번 가이드라인에 따르면, 신체검사들은 감기와 축농증을 구별하는 데에 딱히 도움이 되지 않습니다.

'비내시경상 비갑개의 홍반과 종창은 비특이적이다' 

'부비동 타진도 유용하지 않다' 

'부비동 투과조명법은 소아에게 시행하기 어렵고 신뢰할 수 없다고 알려져 있다'

'비인두 배양 역시 축농증의 병인을 신뢰도있게 예측해주지 못한다'

축농증과 비염

축농증을 얘기할 때 빼놓을 수 없는 것이 '비염'입니다. 축농증을 의학용어로 부비동염이라 하는데, 요즘은 비염과 부비동염을 묶어 '비부비동염'으로 서술할 정도로 둘의 관계는 밀접합니다.

알레르기비염은 종종 아동기 축농증의 원인이 되곤 합니다. 게다가 초기에는 비염 증상이 축농증으로 오인되기도 합니다. 비염 가족력, 계절에 따른 발생, 알레르기 체질 등은 비감염성 비염의 존재를 시사합니다. 이외에, 환자가 눈이나 코점막을 가려워한다던지, 코주름, 알러지샤이너(다크서클), 결막이나 인두벽의 조약돌변성이 보이는 경우도 비염일 가능성을 시시합니다.

경험많은 의사의 진찰을 통해, 현재 환자의 증상이 감기인지 비염인지 축농증인지 판단할 필요가 있겠습니다. 이 감별진단이 중요한 이유는 서로 치료법이 다르기 때문이며, 이를 통해 아이에게 불필요한 항생제 투여를 하지 않을 수 있기 때문입니다.

2A : 임상의들은 감기와 축농증을 구별하기 위해 엑스레이, CT, MRI, 초음파를 포함한 영상검사를 시행하지 말아야 한다. (근거수준 : B / 권고수준 : 강한 권고)

이것에 대해선 2013년도에 가이드라인이 제시되었음에도 불구하고 현재까지도 병의원에서 지켜지기 않는 모습을 많이 보게됩니다.

'축농증인 것 같으니 엑스레이 찍어볼게요' 이제 그만..

과거에는 축농증이 의심될 때 확진을 위해 영상검사를 시행했지만, 이것은 더 이상 권장되지 않고 있습니다. 이하는 가이드라인의 해당부분 발췌입니다.

'이미 1940년대에 호흡기 증상이 없는 건강한 아동에서도 부비동 엑스레이 사진이 축농증 소견으로 빈번히 나타난다는 점이 관찰되었고, 1970, 1980년대에도 감기 아동에서 엑스레이상 축농증 소견이 빈번히 관찰됨이 조사된 바 있다'

'단순 감기인 젊은 성인에게서도 CT상으로 현저한 축농증 소견이 보인다는 연구결과와, 일반 감기인데도 68%는 MRI상 축농증 소견이 보였다는 연구가 있다'

'따라서, 영상 검사 상 부비동의 정상 소견은 부비동의 세균 감염(축농증)이 없음을 확인할 수는 있지만, 영상에서 비정상으로 나온다 해도 세균 감염(축농증)을 확진할 수 없다'

'그러므로, 합병증이 동반되지 않은 임상적 축농증 의증인 경우, 영상검사를 시행할 필요가 없다. 이것으로 아동의 방사선 노출을 피할 수 있고, 위양성 진단으로 인한 불필요한 치료(항생제치료 등)를 피할 수 있다'

축농증 진단을 위해 엑스레이를 찍지 말라는 것은, 2013년 미국소아과학회는 '강한 권고사항'으로 안내하고 있습니다.

2B : 임상의들은 안와부 혹은 중추신경계 합병증이 의심되는 축농증의 경우라면 언제든지 조영증강CT검사와(또는) 조영MRI검사를 시행해야 한다. (근거수준 : B / 권고수준 : 강한 권고)

축농증은 얼굴쪽에 농이 차는 것이기 때문에, 간혹 눈이나 두개골내와 관련된 합병증이 발생할 수 있습니다. 위의 단순 축농증 진단을 위해 영상검사를 시행하지 말라는 내용이 있지만, 만약 합병증이 의심된다면 적극적으로 영상검사를 하여 상황을 파약해야 한다는 내용입니다. 역시 '강한 권고사항'입니다.

'축농증의 대부분의 합병증은 사골동염이 있는 5세 미만 아동의 안와와 관련되어 나타난다. 눈이 붓거나, 특히 안돌출이나 외안근 기능이상의 경우 안와 합병증을 의심해야 한다. 축농증의 안와 합병증은 5가지 카테고리로 분류되다: 교감성삼출(염증성부종), 골막하농양, 안와봉와직염, 안와농양, 해면정맥동혈전증'

'두개골내 합병증은 안와합병증에 비해 빈도는 상당히 낮지만, 이환률과 사망률이 더 높다. 의심해야 하는 증상으로는 아주 심한 두통, 광선공포증, 발작, 혹은 다른 국소 신경학적 소견 등이 있다. 경막하농양, 경막외농양, 정맥혈전증, 뇌농양, 뇌수막염 등의 종류가 있다. 축농증의 두개골내 합병증은 전두동염이 있는 청소년 남성에게 발생하는 것이 전형적인 패턴이다.'

'아동 축농증의 안와 혹은 두개골내 합병증에 대해서 CT나 MRI의 진단 정확성을 하나하나 비교한 내용은 없다. 일반적으로 CT 촬영이 선호되어 왔지만, 특히 두개골내 합병증에 있어서 CT에서 확인되지 않은 합병증 병변이 MRI에서 발견된 보고가 있어왔다. CT는 검사시간이 짧지만 방사선 노출이 되고, MRI는 시간이 오래 걸리며 소아의 경우 진정제투여가 필요할 수 있다는 단점이 있다. 진정제가 필요하지 않은 연장아나 청소년의 두개골내 합병증 확인에는 MRI가 선호될 수 있다.'

3A. 중증 증상이 있거나 악화되는 축농증의 경우, 임상의는 항생제를 처방해야 한다. (근거수준 : B / 권고수준 : 강한 권고)

3B. 지속적인 증상의 축농증의 경우, 임상의는 항생제를 처방하거나 3일간 외래관찰해야 한다. (근거수준 B / 권고수준 : 권고)

축농증이 맞다면, 항생제를 사용해야

축농증에 항생제를 사용하는 이유는, 축농증 증상이 있는 아이들의 상악동을 천자해보았을 때 70%의 경우에서 높은 밀도의 세균이 회복되는 점에 기초합니다.

항생제 치료의 '효과를 보기 위해 필요한 숫자'는 3~5명, '부작용이 일어나기 위해 필요한 숫자'는 3명.

부작용은 대부분 자가제한적(스스로 좋아지는) 설사이지만, 혹은 우발적 피부 발진을 포함합니다.

또한 세균 저항과 항생제 내성을 증가시킬 수 있기 때문에, 항생제치료의 이득은 이러한 부작용의 가능성과 비교평가되어야 합니다.

항생제 치료를 할지 혹은 추가적인 관찰을 할지에 대한 결정은, 다음의 고려사항을 포함하여 이루어져야 합니다.

'증상의 정도, 아이의 삶의 질, 근래의 항생제사용 여부, 이전 축농증의 경험, 항생제 가격, 투여의 수월함, 항생제 부작용에 대한 보호자의 걱정, 호흡기증상의 지속, 합병증의 발생'

'보호자의 가치와 선호가 고려사항에 포함되어야 한다'라고 가이드라인은 언급하고 있습니다.

최근 4주간 항생제 복용 경력이 있는 경우, 폐렴, A군사슬알균인후염, 급성중이염 등의 공존하는 세균감염이 있거나, 축농증 합병증이 의심되거나, 천식, 낭성섬유증, 면역저하, 부비동수술력, 상기도의 해부학적 이상 등의 기저 상황이 있는 경우엔 일반적으로 항생제 치료로 관리되어야 합니다.

4. 임상의들은 항생제 치료를 할 때 아목시실린 혹은 아목시실린+클라불린산을 첫 번째 치료제로 처방하여야 한다. (근거수준 : B / 권고수준 : 권고)

축농증의 원인균은 상악동 천차를 통해 거의 30년 전에 이미 확인되어 있습니다. 최근의 폐구균접종으로 상대적으로 인플루엔자균에 의한 원인이 증가되어, 30%는 폐구균, 30%는 인플루엔자균, 10%는 모락셀라균, 30%는 무균 정도로 추정되고 있습니다.

황색포도상구균은 축농증을 일으키는 경우는 드물지만, 안와 및 두개골내 합병증을 일으키는 주요 병원균입니다.

왜 아목시실린인가, 항생제 치료기간은?

아목시실린(페니실린계 항생제)이 첫번째 선택이 되는 이유는 유효성, 안전성, 수용가능한 맛, 저비용, 상대적으로 좁은 범위의 세균에 작용하는 점 등에 근거합니다.

'2세 미만의 아이가 중등도에서 심한 증상을 보이거나, 어린이집을 다니거나, 4주 이내에 항생제 치료를 한 경우는 고용량 아목시실린+클라불린산(오구멘틴)(80-90mg/kg per day. maximum of 2g per dose)을 처방할 수 있다'

'2세 이상, 경도에서 중등도의 증상, 단체생활을 하지 않음, 4주 이내 항생제 치료 없음의 경우엔 표준용량의 아목시실린(45mg/kg per day)을 시행할 수 있으나, 폐구균 내성이 높은 지역인 경우 고용량으로 시작할 수 있다'

'아이가 토를 하거나 하여, 경구로 항생제를 복용할 수 없는 경우는, 세프트리악손을 iv혹은 im으로 50mg/kg 용량을 사용할 수 있다. 축농증에 관계된 주요 병원균 3가지 모두 스프트리악손에 대해 95~100% 감수성이 있다. 주사 이후 24시간 내에 증상개선이 보이는 경우 경구항생제치로 이어가면 되고, 24시간이 지났어도 열이나 증상이 여전하다면 경구항생제치료로 넘어가지 전에 추가적인 주사치료를 할 필요가 있다'

'만약 페니실린 알레르기가 있는 환아라면, 2세대와 3세대 세팔로스포린계 항생제에는 알레르기 반응이 일어나지 않기에 해당 계열의 항생제를 사용하면 된다'

'항생제 치료 기간에 대한 내용은 아직 계통적으로 연구되지 않았다. 임상적 관찰에 근거한 치료기간 권고는 10일에서 28일까지 다양하다. 대안적 제안으로 축농증 증상이 없어진 이후 7일간 항생제 치료를 지속하는 방법이 있다'

5A. 보호자의 증상악화 보고가 있거나 초기치료 후 72시간 이내에 증상개선이 없다면, 임상의들은 초기치료를 재평가하여야 한다. (근거수준 : C / 권고수준 : 권고)

5B. 초기치료를 재평가한다면, 임상의들은 항생제를 바꾸거나 관찰 중인 아이라면 항생제 치료를 시작할 수 있다. (근거수준 : D / 권고수준 : 임상의의 의견에 기반하여 선택)

'임상의들은 항생제 처방을 한 이후 증상 악화에 대한 재평가의 중요성을 강조하여야 한다'

'증상이 상당히 악화된다면, 72시간 전에 재평가를 시행할 수 있다'

'초기 항생제 치료를 받은 아이가 3일 후에 증상이 악화된다면, 현재의 증상을 통하 축농증 진단이 최선일지를 재검토해보아야 한다. 여전히 최선의 진단으로 판단된다면, 다른 항생제를 투여해볼 수 있다'

즉, 항생제 처방 이후에 보호자에게 증상 변화 혹은 악화에 대해 잘 관찰하고 피드백을 지시하여야 한다는 것입니다. 

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오늘 함께 본 자료는 2013년 발표된 미국소아과학회의 '1세~18세 아동의 급성세균성부비동염의 진단과 관리에 대한 임상 가이드라인'으로, 현재로선 가장 최신의 축농증 진료지침이라 할 수 있습니다.

가이드라인은 그간의 과학적 연구를 토대로 임상의에게 최선의 가이드를 제시함으로써, 잘못된 진단과 치료를 줄이고 환아에게 불필요한 해로움(항생제남용, 방사선노출 등)을 최소화하는 것에 그 목적이 있다고 할 수 있겠습니다.

가이드라인은 과학적 근거가 추가될수록 업데이트되며, 몇 년 후 새로운 버전이 나올 것입니다.

중요부분만 정리하였음에도 내용이 다소 길어졌네요.

'감기와 축농증이 어떤 점이 다른지'

'축농증 진단의 3가지 유형'

'축농증 진단을 위해 엑스레이를 사용하지 말아야 하는 이유'

'축농증의 항생제 치료'

정도의 질문에 대해 해답을 가져보며 이해해보시면 되겠습니다.