폐구균접종을 하면 정말 중이염이 예방될까요?

폐구균접종은, 흔히 소아들의 생명을 위협하는 폐렴, 뇌수막염, 균혈증 등의 '침습성 폐구균 질환'을 예방하는 것을 주요 목적으로 권장되고 있습니다.

이에 관해서는 이전의 포스팅에서도 다룬 적이 있습니다.

2016/03/02 - [소아과 Q&A/예방접종] - 폐구균 예방접종(폐렴구균 접종), 정말 필요할까요?

헌데, 폐구균은 또한 중이염의 주요 원인균이기도 하기 때문에 폐구균접종이 중이염도 예방해주지 않을까 하며 많은 연구가 진행되어 왔습니다.

우리 아이가 폐구균접종을 맞으면 실제로 중이염이 예방될 수 있는지에 대한 내용을 함께 알아보도록 하겠습니다.

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출생부터 12세 미만 영유아 및 소아 약 4만8천여명의 데이터를 종합한 최신 코크란 리뷰의 결과는 다음과 같습니다.

• 영유아 초기에 7가 폐구균접종을 하면 향후 급성 중이염 발생 상대위험이 7% 감소하거나 5% 증가한다.^[각주:1]
• 급성중이염 경력이 있는 연장아가 7가 폐구균접종을 하면 재발이 예방되는 효과가 없다.^[각주:2]
• 중이염에 대한 7가 폐구균접종의 예방 효과는 건강한 영유아에게서만 미약하게 확인된다. 고위험군 영유아 접종이나 유아기 이후 접종은 중이염 예방에 대한 이득이 없다.
• 새로 출시된 폐구균백신과 7가 이상의 폐구균백신의 중이염 예방 효과에 대해선 현재 연구가 진행중으로, 아직까진 높은 수준의 연구 결론을 내기는 이르다.

이러한 결과를 바탕으로, 코크란 측에서 제시하는 결론은 다음과 같습니다.

• 단지 급성중이염 발생을 줄이려는 목적으로 폐구균접종을 장려하는 것은 정당하지 않다.
• 급성중이염에 걸린 적이 있는 아이에게, 추가적인 중이염을 예방하기 위해 폐구균접종을 시행할 이유는 없다.

리뷰에 대한 자세한 내용은 아래에 싣도록 하겠습니다.

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<중이염을 예방하기 위한 폐구균(PCV)접종> 이란 제목의 해당 코크란 리뷰는, 2002년, 2004년, 2009년에 이어, 3편의 연구결과를 추가로 업데이트 한 2014년 리뷰입니다.

9개의 RCT, 총 48,426명의 표본이 포함된 리뷰로, 그 중 하나의 연구(PCV7 administered in early infancy)가 37,868명의 표본을 포함하고 있습니다.

포함된 연구들의 질은 moderate to high 수준으로 코크란측에서 확인되었습니다.

다만 9개의 연구들이 연구 대상, 폐구균백신의 종류(vaccine valency(7-/9-/11-), carrier protein(CRM197, OMPC, PD), 추가접종 유무 등등에서 서로 다른 방법들을 적용하였기에 하나의 결론으로 데이터를 뽑아낼 수 없지만, 전반적인 결과는 일관되게 나타나고 있음을 밝히고 있습니다.

리뷰의 주요 내용은 다음과 같습니다.

• 7가 폐구균백신은 건강한 영유아의 급성중이염 예방에 대해 크지 않은 이득이 있다; CRM197-PCV7은 총체적 급성중이염 RRR(relative risk reduction)이 -5%(고위험군)에서 7%(저위험군) 정도로 나타났다. OMPC-PCV7은 총체적 급성중이염 빈도를 줄이지 못했다.
• PCV7을 급성중이염 경력이 있는 연장아에게 적용 시에는 추가 급성중이염 발생을 예방하는데에 효과가 없었다.
• 영아에게 있어서, PCV는 폐구균(S.pneumoniae)에 의한 급성중이염 발생의 상대위험을 20~52%정도 줄여준다. 이러한 효과는 54~67%에 이르는 vaccine-type pneumococcal AOM(즉, 백신에 포함된 종류의 폐구균이 유발하는 급성중이염)의 상대위험도 감소가 주요히 영향을 미친 결과로 생각된다. 대조적으로, non-vaccine-type pneumococcal AOM에 있어서는 PCV가 기여도가 없거나 혹은 부정적인 기여를 하는 것이 관찰된다(RRR -33% to 9%). PCV에 있어서, 질병을 non-vaccine penumococci나 다른 귀병원체(H.influenza같은)로 대체하는 경향이 있다. OMPC-PCV7같은 경우는 M.catarrhalis에 의한 급성중이염 비율을 증가시키는 것으로 나타난다. 이것은 PCV가 vaccine-serotype pneumococcal AOM에 대해서는 효과적일 수 있으나, 질병의 원인이 다른 병원체로 대체될 수 있는 높은 가능성이 있음을 의미한다.
• PD-PCV11은 PCV7연구에 비해 총체적 급성중이염 빈도를 약 34% 낮추는 결과를 보여주었다. 이 효과는 PCV7에서 4개의 serotype을 추가된 것으로 설명되기에는 어렵다. protein D가 영향을 미쳤을 가능성, 혹은 해당 연구에서 적용한 엄격한 급성중이염 진단방법(소아과의사에게 진단된 이후 이비인후과 의사에 의해 확진받는 방법, 실제로 이 연구에선 중이염 진단이 타 연구에 비해 10배 낮게 되었다) 등의 가능성을 생각해보아야 한다.
• CRM197-PCV9가 건강한 영유아에게 적용되었을 때 총체적 급성중이염의 RRR이 17%로 나타난 연구 결과는, 급성중이염 진단여부가 '보호자의 보고'에 의해 이루어졌기에 해석에 주의를 요한다.
• CRM197-PCV7은 비인두 상재 폐구균에 영향을 미쳐, vaccine-type 폐구균에서 non-vaccine-type 폐구균과 다른 세균으로 바꾸는 것으로 알려져 있다.
• 독감 유행기에, 3가 인플루엔자 백신과 함께 PCV7을 연장에에게 접종한 연구에서는 총체적 급성중이염 상대위험도가 57% 감소하는 결과가 나왔다(대조군은 B형간염백신/위약백신 접종). 하지만, PCV7접종을 빼고 3가 인플루엔자 백신과 B형간염백신만 적용했을 땐 상대위험도 감소율이 71%로 오히려 크게 나타났는데, 이는 영유아기 이후에 CRM197-PCV7 접종은 급성중이염 발생을 오히려 증가시킬 가능성을 제시한다.
• 비록 RCT에서 나타나는 CRM197-PCV7의 총체적 급성중이염 예방 효과는 크지 않은 것으로 나타나지만, 실제 현실에서는 2000년 이후 미국에서 영유아 CRM197-PCV7 접종이 이루어진 후 급성중이염에 대한 영향이 임상연구에 비해 훨씬 큰 것으로 보여진다. CRM197-PCV7 접종이 이루어진 이후 바로 다음 해부터 급성중이염으로 응급실을 찾는 수가 19% 정도 감소했다. 또한 2세 미만 소아 급성중이염으로 병원에 가고 항생제 처방을 받는 것이 각각 43%, 42% 감소했다. 노르웨이에서의 관찰연구에서도, 급성중이염의 발생빈도가 12~18개월 소아에서 14%, 18~36개월 소아에서 8% 감소했다. 이렇게 RCT보다 관찰 연구에서 더 큰 이득이 발견되는 것은 집단면역으로 인한 것일 가능성이 있다. 하지만, 관찰 연구에서 얻은 발견은 다양한 상황이 급성중이염 발생에 영향을 미쳤을 수 있기에 주의하여 받아들여야 한다. 예를 들어, PCV접종이 시행된 2000년을 기점으로 전후 4년을 비교해 본 미국 보스턴에서 나온 결과를 보면, 급성중이염은 감소했지만 치료 실패와 급성중이염 재발은 최소한 4년 전보다 접종 이후 4년이 더 증가하였다. 그러므로 급성중이염빈도를 줄이는 데에 PCV의 '진정한' 공헌은 아직 불확실하게 남아 있다.
• 최근에, 새롭게 출시된 페구균백신과 7가 이상의 백신의 급성중이염에 대한 효과를 다루는 몇 개의 RCT가 진행중이다. 이 연구들의 결과가 급성중이염을 예방의 PCV의 역할에 대한 좀 더 나은 이해를 제공할 것이다. 

1. RRR(relative risk reduction) ranging from -5% in high-risk chidren (95% CI -25% to 12%) to 7% in low-risk children (95% CI 4% to 9%). High quality evidence. [본문으로]
2. RRR(relative risk reduction) -29% to 57%. The 2 high-quality trials found no beneficial effect of PCV in preventing AOM recurrences. High quality evidence. [본문으로]